O colar cervical: Utilizado bem ou utilizado demais?

Nos últimos anos, todas as pesquisas têm mostrado que o colar cervical não é inofensivo.

As técnicas de socorrismo estão em evolução permanente. Métodos de massagem cardíaca que pareciam maravilhosos há alguns anos já foram totalmente abandonados, e o mesmo aconteceu com a colocação sistemática de oxigênio. Já há algum tempo, é o colar cervical que está sendo alvo de um número crescente de pesquisas médicas. Neste artigo vamos tentar recapitular as várias pesquisas pois as conclusões têm sido as mesmas e, sem exceções, exigem que os socorristas mudem seu comportamento.

Introdução

Antes de começar a falar das pesquisas sobre o uso do colar cervical e entender a problemática que agita a área médica, vamos tomar o exemplo do xarope para tosse. Você ainda se lembra? Você tinha 8 ou 10 anos, estava meio doente. Mamãe lhe dava um xarope, dizendo "Toma, vai te fazer bem". E como o seu irmãozinho estava olhando, mamãe colocava mais um pouco de xarope na colher e dava ao caçula dizendo "Toma, não vai fazer mal".
Esta cena é familiar para muitos de nós, mas é difícil imaginar a mesma coisa com uma injeção intravenosa. Nós nunca vimos o médico injetar um produto num doente e dizer a outra pessoa "vem aqui para eu te dar a mesma injeção, porque não vai fazer mal".
Note que existem medicamentos vendidos sem receita, mas outros somente são vendidos com ela. Os que são vendidos sem receita "não vão fazer mal". Mas os outros, sim. O fato de um tratamento fazer bem para quem precisa dele não é obrigatoriamente sinal de que "não faz mal nenhum" a quem não precisa.

O caso do oxigênio

O uso do oxigênio em vítimas é um exemplo excelente desta nuance e da evolução. Há poucos anos atrás, oferecer oxigênio à vítima, com uma vazão de 15 litros por minuto era a regra. Muitos de nós fomos formados por esse princípio e durante as provas de socorrismo a equipe que não colocasse sistematicamente oxigênio nas vítimas perdia pontos. Em 2010 aproximadamente, os estudos médicos sobre essa utilização sistemática de oxigênio levaram a uma modificação das regras de uso. Como o oxigênio é um vasoconstritor e oxidante, ele tende a modificar o fluxo sanguíneo e produzir radicais livres que podem ser citotóxicos (tóxicos para as células), ou seja, degradam as células que já estão em sofrimento (recomendações da Sociedade Francesa de Anestesia e Reanimação, da Sociedade Europeia de Cardiologia e de um estudo publicado no Journal of American College of Cardiology). Assim ficou claro que dar oxigênio em grandes doses tendia a agravar o estado das vítimas no caso de AVC ou de infarto do miocárdio. Os cursos de Socorrismo (PSE Francês edição 2013, curso PSE dos Sapadores-Bombeiros do Brasil, dentre outros) consideram esta particularidade do oxigênio.
Esquematizando, até agora oxigênio era usado de um modo que pode ser comparado ao do xarope da mamãe, ou seja, "de qualquer modo, não faz mal nenhum".

A partir da mudança, o modo de ação tornou-se mais sutil: é preciso determinar a necessidade ou não de dar oxigênio à vítima, pois em alguns casos ele é benéfico, em outros ele é danoso.
A oferta de oxigênio a uma vazão de 15 litros por minuto, que era a regra, desapareceu dos cursos, dando lugar a vazões de 3, 6 ou 9 litros por minuto. Sem entrar em detalhes que são próprios do conteúdo do curso, o socorrista deve cuidar para que a saturação fique entre 94 e 98%.
Um artigo publicado em dezembro de 2012 na revista Secourisme Revue número 180 assinado pela Dra. Carole Carlolet termina com o seguinte parágrafo: "A modificação do procedimento operacional e as novas indicações podem ser mal compreendidas ou tomadas com reticências por causa do discurso mantido por vários anos"... E não dá para esquecer que o adulto aprende se ele entende". Nós concordamos totalmente, mas ainda assim é preciso que o adulto queira entender. E quando nós vemos alguns comentando nossos artigos, temos razões para duvidar...

O colar cervical

Voltemos ao colar cervical e seu uso. Ou melhor dizendo, a seu uso sistemático. Porque é esse o problema para os médicos. É o mesmo que acontece  com o oxigênio. Não foi dito nada sobre deixar de usar oxigênio e parece que não é o caso de abandonar o colar, mas sim de saber se é "um xarope do qual você pode dar uma colher pois não vai fazer mal" ou se é alguma coisa que pode sim fazer mal.

Importante: nosso artigo não vai citar todas as fontes pois quanto mais procuramos estudos sobre o uso de colares cervicais mais nós encontramos. O assunto parece intrigar mais e mais médicos. Veja que neste nosso artigo sobre a avaliação e o tratamento dos traumatismos do pescoço, citamos o Doutor Frohan [1], que por sua vez cita 133 outros artigos e pesquisas... Para ter acesso aos trabalhos de pesquisa, o melhor é usar o google específico: scholar.google.com ou http://www.base-search.net/, pois o Google mais comum dá resultados gerais demais.

Primeira surpresa...

Todos os estudos científicos, as monografias, etc... são baseados no mesmo princípio: o assunto é definido e depois levam-se em conta as pesquisas precedentes para completar, contradizer, etc. No caso do colar cervical, o ponto de partida são as pesquisas feitas durante a implantação do colar cervical nos serviços de urgência. Ou pelo menos, isso é o que todos os pesquisadores tentaram fazer... TENTARAM pois ninguém nunca encontrou pesquisa anterior! De fato, parece que o colar cervical foi baseado numa ideia... jamais demonstrada. É isso mesmo que você leu. Nenhum estudo jamais demonstrou a utilidade do colar. Com o passar do tempo, todo mundo começou a colocá-lo, os fabricantes venderam centenas de milhares, mas quem disse que ele servia para alguma coisa? Ninguém.
Como declara o Dr. DeMond, Diretor médico do EMS Ground Transports - La Plata County, no Colorado "Visto que os experts concordam que não há nenhuma evidência científica de que a imobilização da coluna cervical previne uma lesão secundária, o benefício é hipotético" (no original em Inglês: "Because experts will agree that there is no scientific evidence that C-spine immobilization prevents a secondary injury, the benefit is hypothetical.")

Quando nós debatemos com socorristas sobre o colar, constatamos efetivamente que ninguém tem argumentos precisos a seu favor. Têm apenas opiniões. Geralmente, o socorrista cita as lesões que podem decorrer, destacando principalmente a tetraplegia, por exemplo. Ora, existem realmente lesões graves relacionadas com a coluna cervical, mas nada demonstra a capacidade do colar para evitar a agravação de uma lesão existente ou de impedir uma nova. As pessoas PENSAM que é bom, mas isso é uma opinião. Um "achismo"! E a medicina quer fatos, não opiniões.

Aliás, se nós relemos as respostas ao nosso artigo sobre o KED [2], nota-se que os socorristas que criticam não dão argumentos: de um lado, nos dizem que as lesões podem ser graves, e obviamente citam casos "que dão medo". De outro dizem "então é preciso um colar". Mas não existe prova de ligação entre os dois.

O Doutor Helge Asbjørnsen, anestesista no HEMS Norueguês escreve [3]: "O colar cervical tornou-se uma MALDIÇÃO. Ele é considerado a prova gloriosa dos cuidados de traumatologia de boa qualidade. Nenhum serviço pré-hospitalar ousa entregar um paciente a um serviço de traumatologia sem colar cervical. Mas isso não é baseado nem nos mecanismos do trauma nem nos sintomas do paciente, e sim unicamente no medo das críticas do chefe de equipe de traumatologia formado em ATLS (Advanced Trauma Life Support - Suporte de vida avançado em trauma). Não me entenda mal, o ATLS ajudou muito - mas ao mesmo tempo é lento para se adaptar a novas tendências. Conhecer o ATLS não é uma desculpa para deixar de pensar".

Os estudos

Já há alguns anos, pesquisadores, médicos e socorristas começaram a analisar o estado da vítima na chegada ao pronto-socorro. Os estudos, sejam aqueles realizados na Europa, Ásia, nos Estados Unidos... tinham todos por objetivo responder a uma questão dupla: "em quantos casos o colar cervical é útil?" e "se nós colocamos o colar em indivíduos que não precisam dele, qual será o resultado?".
Todas as conclusões são semelhantes: colocado numa vítima que não precisa dele, o colar agrava a situação, às vezes de forma muito severa.

Estudo em Taiwan
Num período de 2008 a 2009, 9 pesquisadores (médicos, urgentistas...) de Taiwan fizeram a análise de 8633 vítimas de acidentes de moto em meio urbano. Metade das vítimas teve um colar cervical colocado, e a outra metade,não [4]. A primeira constatação foi que depois de análise em meio hospitalar, somente 63 vítimas tinham realmente uma lesão cervical, ou seja, 8570 vítimas não tinham nenhum motivo para a imobilização. A segunda constatação foi que em termos de duração total da hospitalização, nenhuma diferença foi encontrada entre as vítimas com ou sem colar. Mas todas as vítimas com colar tiveram complicações e dores suplementares, aumentando em todos os casos o tempo delas em serviços de tratamento intensivo, cujo custo é particularmente alto. A conclusão do estudo foi que o protocolo deve ser revisto, a fim de reduzir o tempo de hospitalização em tratamento intensivo, evitar complicações e assim baixar o custo.

Quanto custa?
Enquanto que o estudo Taiwanês insiste no fato que colocar colar cervical aumenta a hospitalização em tratamento intensivo, e com isso aumenta o custo global do cuidado hospitalar, o Dr. William J. Frohna MD, membro da Faculdade Americana de Médicos de Emergência [1] vai mais longe ainda.
Vamos nos contentar de traduzir aqui um pequeno parágrafo do estudo, que trata dos Estados Unidos:
"O pessoal do pré-hospitalar deve suspeitar de uma lesão cervical em potencial em qualquer trauma e em qualquer paciente com estado mental alterado sem razão conhecida. Com essas orientações liberais, a imobilização da coluna cervical é um dos procedimentos pré-hospitalares mais frequentes. Estima-se que cerca de 5 milhões de pacientes recebem imobilização cervical anualmente, a um curso de U$ 15 por pessoa ou U$ 75 milhões por ano nos Estados Unidos. Esses custos não incluem o maior tempo na cena do acidente, desconforto do paciente, frustração pessoal entre paramédicos e pacientes sem lesões, e a visita ao hospital após essa imobilização liberal. Recentemente, Hauswald et al [5] examinaram os efeitos da imobilização cervical em emergência extra-hospitalar na lesão neurológica comparando pacientes de trauma na Malaysa (sem serviço de emergência médica pré-hospitalar) com um grupo de pacientes de trauma no Novo México-Estados Unidos (com imobilização da coluna no pré-hospitalar). Eles encontraram MENOS distúrbios neurológicos nos pacientes não imobilizados da Malaysia. Sahni et al [6] mostraram concordância excelente na avaliação de pacientes simulados com potencial lesão da coluna cervical por médicos ou por paramédicos. A informação deste e de futuros estudos podem permitir o desenvolvimento de protocolos pré-hospitalares para determinar quando um paciente não tem lesão cervical."

Os cadáveres...
Todos os estudos comparam, inclusive em grande escala, os efeitos entre pessoas com ou sem colar, mas nenhum até agora havia tentado comparar o efeito da colocação do colar, ou seja, o estado "antes" e "depois". O problema é que para medir o estado "antes", seria necessário por exemplo fazer uma radiografia e depois refazê-la com o colar, o que é difícil.

Mas em 2011 membros do Spine Research Laboratory (Laboratório de Estudo da Coluna) do Centro Médico Michel E. Debakey Veterans Administration, em Houston, Texas, fizeram um estudo no mínimo espantoso [7]. Eles utilizaram corpos de 7 pessoas logo após a morte. Fizeram radiografias e várias medidas nos 7 cadáveres, colocaram-nos em posição neutra e depois colocaram um colar cervical em cada um. Depois de colocar o colar as medidas foram refeitas. Os médicos então perceberam que o colar, no local onde ele fica em contato aproximadamente no nível das orelhas e da base do pescoço, cria eixos de rotação diferentes dos que nós temos naturalmente. O resultado são estiramentos em eixos não naturais e que agravam às vezes muito seriamente a situação. Assim, deslocamentos de até 7mm foram medidos no sentido do eixo, significando que em caso de fratura de vértebras, a colocação do colar cervical terá tendência de agravar muito seriamente a situação, provocando um estiramento dos elementos fraturados ou fissurados. Dá para dizer que o estudo é limitado, pois só considerou 7 casos. É verdade. Mas em 100% dos casos, os eixos de rotação "não naturais" criados pela colocação do colar cervical vão ser os mesmos e levarão invariavelmente aos mesmos efeitos.

Pressão sanguínea
Um estudo realizado em 2009 [8] também permitiu determinar que a colocação de um colar provoca dificuldades de circulação sanguínea e aumenta muito sensivelmente a pressão intracraniana, com todas as consequências que se pode deduzir no caso de lesões do tipo do traumatismo craniano. Essa modificação da pressão intracraniana já havia sido detectada num estudo com pacientes com traumatismo, em 2002 [9]. As conclusões foram as mesmas com constatação de agravamento em 9 dos pacientes examinados.

Um xarope ou uma intravenosa?

Esses estudos levam todos a questionar a que nós podemos comparar o colar. A um xarope que "não faz mal nenhum"? ou a uma intravenosa que pode fazer bem... ou muito mal? Um artigo, publicado em novembro de 2013 [11] fez um resumo bem simples da situação, desmontando um por um os argumentos a favor do colar. Veja abaixo um resumo rápido:
Mito 1 - Muitos pacientes têm lesões cervicais. Na verdade, estudos mostraram que as lesões cervicais ocorrem em aproximadamente 0,7% dos acidentados.
Mito 2 - Um novo movimento pode agravar a situação. Isso é verdade, mas é demonstrado que a simples colocação da vítima numa posição estável é suficiente pois a própria pessoa vai limitar os movimentos dolorosos (o que reforça nosso artigo anterior sobre o KED, no qual nós fazemos evidentemente a diferença entre a vítima consciente e a vítima inconsciente ou muito agitada)
Mito 3 - O colar restringe os movimentos do pescoço. Isso é falso. Na verdade, o colar imobiliza muito mal. E para imobilizar perfeitamente (sistema de imobilização na prancha), você aumenta o dano à vítima.
Mito 4 - Vamos colocar o colar, assim a gente fica tranquilo. Ou seja, não faz mal nenhum. Mas colocar o colar limita a capacidade respiratória em aproximadamente 15 a 20%, aumenta a pressão sanguínea intracraniana, afasta as vértebras quebradas ou fissuradas... Difícil dizer que não vai fazer mal!

O que fazer?

Algumas entidades médicas já aprovaram notas de conselhos que questionam seriamente a aplicação sistemática do colar, do KED e o uso da prancha.

A Faculdade Britânica de Cuidado Pré-hospitalar no Royal College of Surgeons of Edinburg (Real Faculdade de Cirurgiões de Edimburgo) divulgou em 2012 um apanhado de conselhos para socorristas:
O paciente consciente dentro do veículo, que não tenha lesões maiores que o impeçam de movimentar-se e que não tenha abusado de álcool ou drogas, a menos que esteja preso deve ser convidado a sair sozinho e deitar-se na maca. Do mesmo modo, o paciente que saiu sozinho do veículo pode caminhar com um socorrista até a ambulância e colocar-se em posição supina, ser examinado e então imobilizado se necessário.
Note que não se diz nada de pranchas, e sim de deixar o paciente deitar-se na maca.

Nas mesmas recomendações nós encontramos também a seguinte informação: A prancha espinhal longa (prancha rígida) é uma ferramenta de extricação, somente. A estabilização manual alinhando o pescoço é um substituto adequado ao colar cervical.

No dia 22 de março 2014, publicamos que os sistemas de emergência médica pré-hospitalar de Wichita-Sedgwick County e de Johnson County, no Kansas, Estados Unidos, abandonaram recentemente o uso sistemático de pranchas rígidas [11]. E que a doutora Braithwaite, do serviço de Wichita-Sedgwick espera que outros no estado o façam em breve.

Como os Sapadores-Bombeiros aprendem isso: a prancha é um equipamento exclusivamente para a retirada de vítimas, e de modo nenhum apropriada para o transporte. Então, uma vítima pode ser retirada utilizando-se uma prancha, mas não deve ser transportada nela, porque isso piora o seu estado, com dores dorsais e complicações (que as pessoas vão atribuir ao acidente, quando na verdade são efeito do transporte!)

Conclusão

Mais e mais, os profissionais, médicos e socorristas com espírito aberto para se questionar chegam à conclusão de que o colar cervical não é como um "xarope inofensivo". E o mesmo acontece para a prancha.
Para os Sapadores-Bombeiros, nós podemos resumir a situação do seguinte modo: em caso de vítima inconsciente ou agitada, coloca-se o colar, retira-se a vítima do veículo com a prancha e coloca-se a vítima no colchão à vácuo.
Em caso de vítima consciente, dialogar para saber se ela pode mover-se sozinha. Em caso positivo, deixá-la sair ou levantar-se sem ajuda dos socorristas (ou com ajuda mínima, como no caso de uma pessoa idosa que a gente ajuda a sair do carro). Se a vítima não consegue se mover ou queixa-se de dor, determinar os pontos doloridos, colocar tala ou colar (conforme a análise), sempre respeitando a opinião da vítima. Se necessário, utilizar a prancha para retirar a vítima do local do acidente, e em seguida colocá-la sobre o colchão a vácuo para o transporte.

Não se trata de suprimir o uso do colar, nem da prancha. Mas se trata, rapidamente, de rever os protocolos e evitar a sistematização.
Você poderia aceitar que um médico indique uma operação cirúrgica ou uma injeção sem nem examinar nem fazer perguntar à vítima?
No entanto, todos os dias no Brasil nós vemos pessoas ditas profissionais chegar numa vítima consciente, colocar imediatamente um colar e colocar a vítima numa prancha sem saber o que aconteceu e sem se informar do estado dessa vítima...

Evolução - problema de formação

Mesmo com tantas provas do perigo da imobilização sistemática de vítimas conscientes, é bem provável que alguns ainda continuem com esse método por muito tempo. Mas, diante de tanta evidência, como não mudar? A resposta vem, na nossa opinião, do conceito de ensino. Em aula, os alunos aprendem técnicas, ou seja, gestos que eles repetem. Mas uma análise mostra que na quase totalidade dos casos, não basta o gesto. É preciso ter a razão profunda da sua utilidade.

É preciso dizer que frequentemente o sistema ao qual o formador pertence não lhe dá ferramentas pedagógicas: É o formador que faz seus próprios slides, suas apostilas, suas provas. Fazendo isso, ele filtra consciente e inconscientemente as informações.
A fraqueza desse sistema não aparece de imediato: os alunos sabem fazer o gesto. E como, naquele momento, o gesto está correto, tudo parece OK. Quando um aluno faz uma pergunta, visto que o formador não tem a informação que justifica o gesto, as respostas que ele pode dar são mais ou menos as mesmas: "é assim que a gente faz", "é o protocolo", "faz 10 anos que eu sou socorrista", "já vi muito mais casos do que vocë"... E em último caso, uma 10 flexões são o melhor remédio para esses alunos espertinhos que ficam fazendo perguntas...

A armadilha aparece quando as técnicas mudam. Pela fraqueza da organização de ensino, é o formador que fica na linha de frente, e portanto em risco, durante anos. Chegar um dia e dizer "não vamos mais colocar colar cervical" parece, na cabeça desse formador, com admitir diante de seus alunos que "faz dez anos quem eu conto besteiras para vocês". Nem pensar! Paradoxalmente, enquanto que ele deveria acompanhar a mudança e favorecê-la, o formador vai tornar-se o freio mais forte, por razões de auto-estima. Simplesmente porque ninguém nunca lhe disse que ele devia justificar as técnicas e que não lhe deram informações para isso. Ao contrário, o formador que atua num sistema de ensino que lhe fornece todo o conjunto de ferramentas pedagógicas, cursos de pedagogia adequados, reciclagem, etc. pode explicar e, principalmente, justificar cada gesto que ele ensina, pois o sistema lhe fornece informações e ferramentas para transmití-las. O formador não se coloca mais como aquele que "sabe tudo", e sim como aquele que transmite as informações claras e precisas vindas do sistema que lhe oferece toda uma estrutura de consulta, tira dúvidas, etc.
Enquanto o formador que não pode justificar vê a mudança como um perigo e demonstração de sua incompetência, o formador que atua num sistema organizado vê, ao contrário, a mudança como prova de que o sistema é sem parar em busca de melhoria.
Alguns talvez fiquem intrigados pelo fato de a DNF (Direção Nacional de Formação) da ANSB fornecer gratuitamente, aos seus formadores de socorrismo, manequins, desfibriladores, cenários pedagógicos, dezenas de pôsteres e dezenas de horas de curso de pedagogia. De fato, esse é o preço a pagar para que a transmissão de informação seja adequada e, principalmente, para que o sistema possa evoluir, tendo formadores que agem como motores da mudança, e não como freios.

Bibliografia

1- Emergency department evaluation and treatment of the neck and cervical spine injuries
William J. Frohna MD, FACEP - http://www.mnata.com/documents/AT_EMS_Toolkit/FoundationalInformation/Emergency_Department_Evaluation_and_Treatment.pdf
2 - KED e colar cervical na vítima consciente (Dez 2013) - https://www.facebook.com/notes/ansb-associac%CC%A7a%CC%83o-nacional-dos-sapadores-bombeiros/ked-e-colar-cervical-na-v%C3%ADtima-consciente/569854703109623
3 - Dr. Helge Asbjørnsen "Har noen behov for – eller nytte av – nakkekrage?" http://www.bestnet.no
4 - Neck collar used in treatment of victims of urban motorcycle accidents: over- or underprotection?
Hsing-Lin Lin , Wei-Che, Lee , Chao-Wen, Chen , Tsung-Ying, Lin , Yuan-Chia
The American Journal of Emergency Medicine – (Oct 2010).
Division of Trauma, Department of Surgery, Department of Emergency Medicine, Institute of Healthcare Administration, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung 807, Taiwan.
5 - Hauswald M, Ong G, Tandberg D, et al: Out-of-hospital spinal immobilization: Its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med 5:214-219, 1998
6 - Sahni R, Menegazzi JJ, Mosesso VN: Paramedic evaluation of clinical indicators of cervical spinal injury. Prehosp Emerg Care 1:16-18, 1997
7- Motion within the unstable cervical spine during patient maneuvering: the neck pivot-shift phenomenon. Lador R1, Ben-Galim P, Hipp JA. (Jan 2011) - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21217496
8 - The effect of rigid cervical collars on internal jugular vein dimensions.
Stone MB1, Tubridy CM, Curran R.
9 - Effect of cervical hard collar on intracranial pressure after head injury.
Mobbs RJ1, Stoodley MA, Fuller J.
10 - The curse of the cervical collar - http://www.scancrit.com/2013/10/10/cervical-collar/
11 - http://www.emsworld.com/news/11355614/kansas-ems-system-changes-policy-on-backboards?utm_source=EMS+World+News+Recap&utm_medium=email&utm_campaign=CPS140315003

Outros documentos

A - "Spinal immobilization. Are we goind "over board"?" JEMS Mars 2013, Jim Morrissey, MA, EMT-P
B - Smith JP, Bodai BJ, Hill AS, Frey CF "Prehospital stabilization of critically injured patients: A failed concept" (in J Trauma 1985)
C - Haut ER, Kalish BT, Efron DT, et al. "Spine immobilization in penetrating trauma: More harm than good?" J Trauma. 2010;68(1):115–120; discussion 120–121.
D - Sabina Fattah, Guri R Ekås, Per Kristian Hyldmo, Torben Wisborg     "The lateral trauma position: What do we know about it and how do we use it? A cross-sectional survey of all Norwegian emergency medical services" (Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine-2011)
E - Cervical Spine Motion During Extrication: A Pilot Study Jeffery S. Shafer, MD, EMTP and Rosanne S. Naunheim, MD  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691505/
F - Scoop and run to the trauma center or stay and play at the local hospital: hospital transfer's effect on mortality. Nirula R, Maier R, Moore E, Sperry J, Gentilello L.
G - Kwan I, Bunn F. Effects of prehospital spinal immobilization: a systematic review of randomized trials on healthy subjects. Prehosp Disaster Med. 2005;20(1):47–53.
H - Progress in prehospital spinal injury management (jan. 2014) - http://www.scancrit.com/2014/01/29/spinal/
I- Pre-hospital spinal immobilisation: an initial consensus statement.
Connor D1, Greaves I, Porter K, Bloch M; consensus group, Faculty of Pre-Hospital Care. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24232011 (Dez. 2013)
J - Why Do We Put Cervical Collars On Conscious Trauma Patients? Jonathan Benger & Julian Blackham / Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 disponible sur http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2751736/
K - Main PW, Lovell ME: A review of 7 support surfaces with emphasis on their protection of the spinally injured. J Accid Emerg Med 1996.
L - Kosiak M: Etiology of decubitus ulcers. Arch Phys Med Rehabil 1961
M - http://www.spinalcordinjuryzone.com/info/7575/exacerbating-cervical-spine-injury-by-applying-a-hard-collar
N - Solving the problem of pressure ulcers resulting from cervical collars.  - http://europepmc.org/abstract/MED/8826136/
O - Factors predicting cervical collar-related decubitus ulceration in major trauma patients.  - http://europepmc.org/abstract/MED/17304132
P - Efficacy of Cervical Spine Immobilization Methods - PODOLSKY, SHERMAN M.D.; BARAFF, LARRY J. M.D.; SIMON, ROBERT R. M.D.; HOFFMAN, JEROME R. M.D.; LARMON, BAXTER B.S.; ABLON, WENDY
Q - Experimental cervical spine injury model: Evaluation of airway management and splinting techniques - MD, FACS Charles Aprahamian, MD Bruce M Thompson, MD William A Finger, MD, FACS Joseph C Darinz
R - A Multidisciplinary Approach to Occipital Pressure Ulcers Related to Cervical Collars - http://journals.lww.com/jncqjournal/Abstract/1997/10000/A_Multidisciplinary_Approach_to_Occipital_Pressure.8.aspx
S - Complication of hard cervical collars in multi-trauma patients -S.C.C. Liew, D.A. Hill (Australian and New Zealand Journal of Surgery Volume 64, Issue 2, pages 139–140, February 1994)

Por que "Sapadores-Bombeiros"?

O excelente blog de Leonardo Aparecido Baldo Ferraz, disponível em
http://diariobombeirocivil.blogspot.com.br/ aponta, já há algum tempo, as contradições da atividade dos Bombeiros Civis do Brasil. De outro lado, a ANSB é muito questionada por adotar o termo de Sapador-Bombeiro ao invés e no lugar de Bombeiro, reforçando a ideia de que várias pessoas utilizam as mesmas palavras para falar, no fim das contas, de coisas muito diferentes.
Assim, um "bombeiro civil" do Brasil exerce uma atividade que não tem nada a ver com a atividade de um "bombeiro não militar" Francês. E nos EUA, ao contrário do que dizem alguns, não existe "bombeiro civil" como conhecemos no Brasil. Ou seja, não basta utilizar uma palavra, é preciso saber a quê ela corresponde.

A França, único igual ao Brasil

A França é o único país no mundo onde encontramos as mesmas profissões de socorro em incêndio que no Brasil. Estudando o seu funcionamento, é possível entender a confusão que existe aqui, e os problemas que ela cria.

Em Paris e Marselha

Imagine que você está em Paris e testemunha um incêndio. Um veículo de combate a incêndio vai chegar. Esse veículo é vermelho, com luzes rotativas azuis e uma sirene característica. Homens vão descer do veículo. Eles estão de uniforme, têm graus hierárquicos e um deles dá ordens. Eles têm equipamento de proteção respiratória, capacetes, mangueiras... e vão apagar o fogo. São "Sapeurs-Pompiers" e a população os conhece por esse nome. Como nós estamos em Paris, esses "Sapeurs-Pompiers" são militares. Eles dependem do ministério da defesa, que os coloca à disposição da cidade de Paris. Na cidade de Marselha, os Sapeurs-Pompiers também são militares. Em Marselha, eles dependem da Marinha.
No vídeo, temos uma saída de vários veículos, inclusive uma escada, dos Sapeurs-Pompiers de Paris http://www.youtube.com/watch?v=9TDXBeFAM4s

1. Os Franceses chamam-nos de "Sapeurs-Pompiers" sem jamais acrescentar a denominação de "militares"
2. Os Sapeurs-Pompiers de Paris ou de Marselha jamais se apresentam como militares
3. Ao todo, os Sapeurs-Pompiers militares Franceses são cerca de 15.000

No restante do território Francês
Imagine agora que você está na França, mas fora de Paris e de Marselha, numa cidade grande, e você testemunha um incêndio. Um veículo de combate a incêndio vai chegar. Esse veículo é vermelho, com luzes rotativas azuis e uma sirene característica. Homens vão descer do veículo. Eles estão de uniforme, têm graus hierárquicos e um deles dá ordens. Eles têm equipamento de proteção respiratória, capacetes, mangueiras... e vão apagar o fogo. São "Sapeurs-Pompiers" e a população os conhece por esse nome.Como você já deve ter percebido, a cena, fora de Paris ou de Marselha, é 100% igual à que você viu naquelas cidades. A única diferença: esses Sapeurs-Pompiers dependem do Ministério do Interior (mais ou menos equivalente do Ministério da Justiça, no Brasil). Não são militares.

1. Eles atuam a partir de quartéis
2. Não tem NENHUMA subordinação hierárquica com os militares
3. A população os conhece como "Sapeurs-Pompiers"
4. Eles jamais se apresentam como "não militares" ou "civis". Apenas como Sapeurs-Pompiers.

Nessa equipe de Sapeurs-Pompiers não militares, há profissionais e voluntários. É totalmente impossível diferenciá-los. Os profissionais fazem essa atividade em tempo integral e recebem um salário. Os voluntários fazem esta atividade em tempo parcial, além de ter uma outra profissão. Eles recebem ajuda de custo em função do número e duração dos atendimentos. No vídeo, temos uma saída do caminhão de incêndio e veículo leve para um socorro de capotamento, com profissionais e voluntários em Valenciennes
http://www.youtube.com/watch?v=_hmY_FLl7fw

A relação entre o número de voluntários e de profissionais depende do tamanho da cidade. De fato, a superfície que uma unidade operacional pode cobrir em tempo aceitável é sempre muito pequena (na França, entre o momento em que você chama o socorro e o momento em que os Sapeurs-Pompiers chegam, passam no máximo 15 a 20 minutos.) Quando a densidade de população é alta na zona coberta por um serviço de socorro, o número de atendimentos é logicamente muito alto. Neste caso, pagar Sapeurs-Pompiers em tempo integral é justificado. Mas quando a população é pequena, o número de atendimentos é pequeno, e pagar pessoas em tempo integral para não fazer grande coisa é inaceitável economicamente. Algumas unidades de Sapeurs-Pompiers defendem territórios ocupados por menos de 2.000 pessoas, com a mesma qualidade que nas grandes cidades, mas exclusivamente com voluntários. Há graduados e oficiais (cabos, sargentos, tenentes, capitães, majores, etc.) não militares, tanto profissionais como voluntários.
Em 100% do território Francês, os Sapeurs-Pompiers chegam para socorrer você em no máximo 20 minutos. Muito longe do que existe hoje no Brasil.

No França, os Sapeurs-Pompiers não militares são cerca de 250.000. E dentre eles, cerca de 80% são voluntários. No vídeo, temos uma saída do veículo do chefe, caminhão de combate a incêndio, caminhão de incêndio florestal e da ambulância numa unidade operacional totalmente de voluntários, en Vanault.

http://www.youtube.com/watch?v=XxJaheeR7T8

Anedota

Para os Franceses, o termo Sapeur-Pompier designa uma atividade realizada a partir de um quartel. A população não sabe que há Militares e Não Militares. Há alguns anos, houve manifestações de Sapeurs-Pompiers em Paris. Os Sapeurs-Pompiers que faziam manifestação não eram militares (logicamente, pois os militares não têm direito de greve). O comandante dos Sapeurs-Pompiers de Paris, temendo a confusão, mandou colocar outdoors na cidade para dizer "Não estamos em greve, somos militares!" A necessidade de tais placas mostra que a população nem sabe que uns são militares, outros não.

Nas lojas

Imagine agora que nós continuamos na França, em qualquer cidade, e que estamos em uma grande loja, um hospital ou um grande museu. Começa um incêndio. Em poucos segundos, aparecem pessoas uniformizadas. Não é o mesmo uniforme dos Sapadores-Bombeiros e é óbvio que essas pessoas já estavam no local quando os incêndio começou, porque chegam em poucos segundos. São profissionais do incêndio e, principalmente, da evacuação. Em poucos instantes, seu perfeito domínio do local lhes permite evacuar alguns milhares de pessoas que estavam no centro comercial. Se eles podem combater o fogo, eles combatem, mas não é este seu objetivo essencial: sua função primeira é salvar o máximo de pessoas. Você vai ver que eles evacuam os clientes e acolhem os Sapeurs-Pompiers que eles chamaram. Você vai vê-los conversar com os Sapeurs-Pompiers, dizer onde estão os riscos temporários, os hidrantes, as colunas para pressurização, etc... Essas pessoas não são Sapeurs-Pompiers. Na França, eles são chamados de SSIAP (Serviço de Segurança contra Incêndio e Ajuda às Pessoas). No Brasil, são nossos famosos "Bombeiros Civis".

Resumindo

Na França, há Sapeurs-Pompiers militares somente em Paris e Marselha. Eles são equivalentes aos Bombeiros Militares do Brasil.
Na França, há Sapeurs-Pompiers voluntários em todo o restante do território nacional. Eles são o equivalente dos Bombeiros Voluntários de Santa Catarina ou do Rio Grande do Sul.
Na França, há Sapeurs-Pompiers profissionais e que não são militares. Não há equivalentes no Brasil.
Na França, existem agentes de segurança contra incêndio em todos os estabelecimentos que recebem um grande número de pessoas. São os SSIAP, equivalentes dos Bombeiros Civis do Brasil.
A partir daí, vemos bem onde está a confusão: os Bombeiros Militares, ao chamar-se "militares", deixaram espaço livre para o nome de "Bombeiros Civis".
Infelizmente, este nome foi adotado por uma profissão que não atua a partir de um quartel. Assim, duas profissões totalmente distintas têm o mesmo nome. A população fica sem entender, os políticos também, uns querem controlar os outros, e enquanto isso a população morre e ninguém faz nada...

Utilizar o nome de Bombeiro tanto para pessoas que cuidam da segurança do shopping quanto para as que atuam a partir de um quartel é misturar duas atividades diferentes. Os "Bombeiros Civis"/SSIAP são profissionais da evacuação, capazes de fazer 2.000 pessoas sair de um shopping em minutos. Os "bombeiros de quartel"/Sapeurs-Pompiers vão entrar no shopping com máscara respiratória para atravessar a fumaça e procurar duas pessoas que não foram evacuadas e estão encurraladas nos banheiros.
Se uma dessas duas profissões tentar fazer o trabalho da outra, o resultado será ruim. Mais pessoas vão morrer nos incêndios, e haverá mais perdas materiais também.

Confusão entre os Bombeiros Civis

O pior é que esta confusão existe até entre os Bombeiros Civis do Brasil. Logicamente, se nós respeitamos a Lei, temos que admitir a existência dos Bombeiros Civis como profissionais da prevenção e da evacuação, que salvam vidas por meio da prevenção e da evacuação. Mas não pode existir um Corpo ou um quartel de Bombeiros Civis. Para um Francês, isso seria como imaginar um "quartel de SSIAP", o que é ridículo. Um quartel de prevenção e evacuação! Mas nós vemos pessoas, conscientes da falta de socorro nas suas cidades, que querem ajudar mas não sabem como fazer. Sem conhecer as diferenças entre as atividades, eles são presa fácil para escolas de bombeiros civis que os fazem sonhar com o salvamento de loiras bonitas em incêndios horrorosos, e dão cursos de má qualidade ou, no mínimo, inadequados para uma atividade em quartel.

Quem certifica quem?

Quanto a formação e certificação, as coisas são perfeitamente claras: tudo depende do território. Os Sapeurs-Pompiers militares (Paris e Marselha) e os não militares (todo o restante da França) agem em territórios vizinhos, mas que não se sobrepõem. Os militares não dão ordens aos não militares, os não militares tampouco comandam os militares. E os militares entre eles também fazem essa separação: os de Paris não comandam os de Marselha. Fácil entender, já que se comparamos com o Brasil, os Bombeiros Militares de São Paulo não comandam os do Distrito Federal, nem vice-versa. Cada um fica no território que ele protege.
Quanto aos SSIAP, eles são certificados pelos Sapeurs-Pompiers do território onde eles atuam. Um SSIAP parisiense é validado pelos oficiais da Brigada de Sapeurs-Pompiers de Paris (militares), um SSIAP de uma cidade como Lyon é validado pelos oficiais Sapeurs-Pompiers da cidade de Lyon (ou seja, não militares)

Por que Sapadores-Bombeiros

Agora, fica bem simples entender porque a ANSB escolheu o termo de Sapadores-Bombeiros para nomear seu pessoal: Como a ANSB trabalha na implantação de unidades de socorro, o pessoal deveria ser chamado de "Bombeiro". Mas como o pessoal não é militar, seria preciso usar o nome de Bombeiro Civil: quem não é militar é civil, claro. E nós caímos de novo na confusão! Por isso, decidimos utilizar o antigo nome dos serviços de socorro (Seção de Sapadores Bombeiros, em Sergipe, Paraná e outros Estados). Assim, os Sapadores-Bombeiros são "de quartel" e herdeiros da tradição dos Sapadores, pessoal que utiliza ferramentas de sapa (pás, picaretas...) para construir pontes e reforçar casas parcialmente destruídas por incêndios.

Alguns casos específicos

Como o nome designa uma atividade (realizada a partir de um quartel), existem na França outros tipos de Sapeurs-Pompiers, que encontramos também no Brasil. Existem Sapeurs-Pompiers militares que atuam dentro de unidades das Forças Armadas. Por exemplo, para proteger um terreno de exercício militar, como o campo de tiros de Canjuers, ou bases de mísseis). Também existem Sapeurs-Pompiers privados que defendem grandes usinas. Mas eles sempre possuem caminhões de incêndio e têm (no conjunto) todos o mesmo uniforme. Além disso, quase sempre as unidades de Sapeurs-Pompiers privados têm acordo com as cidades ao redor, e saem da usina para assumir o socorro da população.

Algumas mentiras

Vejamos alguns argumentos ouvidos por aí...

Nos Estados Unidos, os bombeiros são bombeiros civis. Verdade, no sentido de que não são militares. Mentira, no sentido de que sua atividade não é a mesma dos bombeiros civis Brasileiros. Aliás, a profissão equivalente aos bombeiros civis nos Estados Unidos... não existe! Nos shoppings, não há um serviço específico de segurança contra incêndio. São os empregados das lojas que passam por uma formação básica de combate a incêndios.

Os Bombeiros Civis têm a mesma formação dos Bombeiros Militares. Está é sem dúvida a mentira mais ridícula e absurda. A atividade operacional não tem nada a ver, a formação também não. Não é porque várias pessoas trabalham na área de incêndio que todos têm a mesma formação. Um dentista trabalha na área de saúde, e um cardiologista também. Mas eles não têm a mesma formação.

Na Europa, quase todos os bombeiros são bombeiros civis. De novo, é verdade se você considera o fato de ser civil ou militar. Assim, na Alemanha, na Itália e na Bélgica, não há Bombeiros Militares. Mas é mentira, se você considera a atividade. Os "Bombeiros Civis" Franceses chamam-se de SSIAP, e não de Sapeurs-Pompiers.

Todos os municípios do Brasil deveriam ter Bombeiros Civis, então há um enorme mercado de trabalho. Esse sim é um delírio total. Primeiro, porque a formação de Bombeiro Civil não tem nada a ver com a de um "bombeiro de quartel" e, além do mais, o custo salarial seria totalmente inaceitável. Ao contrário do que alguns querem fazer crer, não há mercado de trabalho neste setor.

Com mais 190.000 Bombeiros daria para proteger todo o Brasil. Com certeza não! Na França são necessários 270.000 Sapeurs-Pompiers para proteger 60 milhões de Franceses num território que é 1/12 do Brasil. Como então 190.000 seriam suficientes para o nosso país?

Poderíamos proteger todo o Brasil com Bombeiros Militares, se o governo quisesse. Aqui, mais uma mentira, ou uma incapacidade de fazer contas de multiplicação. Para o número de bombeiros necessários, somente o custo salarial corresponderia à parcela da agricultura no PIB Brasileiro!...

É preciso ter quartéis mistos, com militares comandando os civis. A experiência já foi tentada. Ela tem apenas dois resultados: ou um tipo de campo de férias onde alguns adolescentes espinhentos vêm fazer educação física, ou um quartel de muito baixa qualidade, com 3 ou 4 pessoas sem esperança de fazer qualquer coisa interessante. O pessoal civil intelectualmente apto a comandar, a organizar, etc. não aguenta ser comandado por militares e tratado como um "bombeiro de 2a categoria", na melhor das hipóteses.

Conclusão

Os Sapadores-Bombeiros são "bombeiros de quartel". Exclusivamente de quartel. Os Sapadores-Bombeiros não reconhecem as formações de Bombeiros Civis porque elas não são adaptadas à atividade das unidades operacionais.

Num próximo artigo, vamos calcular a necessidade do Brasil em termos de socorro. Veremos que o número de Sapadores-Bombeiros que falta é bem maior do que 190.000...

Um vídeo interessante: Feito pelo Ministério do Interior, ele chama os jovens para juntar-se aos 190.000 Sapeurs-Pompiers Voluntários que protegem a população Francesa.
http://www.dailymotion.com/video/xjgcxn_les-sapeurs-pompiers-volontaires-volonte-de-faire_news

Obstrução das vias aéreas – mito e realidade

Já há algum tempo circulam no Facebook documentos que se propõem a explicar o que fazer diante de uma vítima que sufoca. Alguns desses documentos explicam o que fazer face a um adulto, outros face a um bebê. Infelizmente, apesar de quase todos apresentarem ações corretas, também apresentam informações falsas e, em alguns casos, perigosas. Vejamos como distinguir as informações verdadeiras das falsas.

Comentar e justificar

Quando formamos adultos, é fácil dizer “é assim que devemos fazer”. Mas a experiência mostra que a demonstração de uma técnica não prova que ela é boa, principalmente em primeiros socorros e combate a incêndio. Demonstramos isso durante o curso de pedagogia da ANSB: o formador de formadores mostra uma ou duas técnicas, totalmente falsas, demonstrando assim facilmente aos novos formadores que, bem apresentada, por alguém que fala bem e pode gabar-se de alguns diplomas, a maior bobagem passa por verdade.

É preciso saber fazer (por isso, o formador comenta o que está fazendo), mas é preciso igualmente saber por quê (a ação, realizada passo a passo, deve ser justificada pelo formador). Sem a justificativa, o gesto se deforma, de formação em formação, e nós vemos surgir justificativas fajutas, que depois de algum tempo tornam-se verdadeiras lendas urbanas.  A mais espantosa, bastante recente, foi de que tossir podia retardar a parada cardíaca!

Sem justificação dos gestos, é melhor duvidar da qualidade das informações que você recebe. Por isso mesmo, seja no curso de primeiros socorros, incêndio ou qualquer outro assunto, a cada vez que o formador lhe dá uma informação ou lhe diz “é assim que você tem que fazer” pergunte “por quê ?” Se ele não sabe, ou responde somente “porque é melhor”, comece a desconfiar!

Obstrução total ou parcial?

Face a uma vítima que se asfixia, a primeira coisa a fazer será determinar exatamente o que está acontecendo. É preciso aprender a distinguir dois casos: a obstrução total das vias aéreas e a obstrução parcial. Esta distinção é importante pois é ela que permite escolher a técnica. No caso de uma obstrução total, a vítima não pode mais respirar, nem tossir, nem emitir som nenhum. Ela geralmente leva as mãos ao pescoço ou à boca e fica em pânico rapidamente. Ela está em perigo de morte em pouco tempo. No caso de uma obstrução parcial, a vítima pode respirar (com dificuldade, evidentemente) emite sons e geralmente pode tossir (às vezes também com dificuldade).
A primeira coisa que vem à cabeça é que um líquido não pode provocar a obstrução total das vias aéreas: somente um objeto pode fazer isso. Ou seja, é o pedaço de carne que não passa direito, ou o objeto que a criança coloca na boca. Mas o leite materno, o café que a gente engole atravessado, a cerveja que desce errado, nada disso provoca obstrução total.

A conduta a adotar

Agora que sabemos reconhecer a obstrução total, vejamos a conduta a adotar no caso de um adulto.
Em primeiro lugar, nós vamos deixar a pessoa na posição onde ela está: Sentada se estiver sentada; em pé se estiver em pé. Por quê? Porque mudá-la de posição não ajuda nada, pode demorar, e cada segundo conta. Vamos colocar uma das mãos contra o peito da pessoa, e em seguida baixá-la um pouco para a frente e bater, com o calcanhar da mão, no máximo 5 vezes, vigorosamente, entre as duas omoplatas. Para quê? Para expulsar o objeto? Nada disso. Pegue um tubo, enganche um objeto no interior e bata no tubo. Você vai constatar que, na maior parte das vezes, o objeto não vai subir: ele vai descer! Ora, não é isso o que a gente quer! Nós queremos que ele saia.
Então, por que bater? De fato, as batidas nas costas não vão fazer o objeto sair: Elas vão provocar uma vibração que vai provocar o movimento do objeto e é este movimento que vai provocar uma tosse. Lembre-se que, no caso de uma obstrução total, a vítima não pode mais tossir porque esse reflexo desapareceu. A ejeção do objeto não é provocada diretamente pelas palmadas nas costas. É provocada pela tosse, que é provocada pelo movimento do objeto, que é provocado pelas batidas nas costas. Isso justifica várias coisas. Em primeiro lugar, colocar a mão sobre o tórax da pessoa para apoiá-la a fim de que ela não se mova, e que os tapas nas costas façam o máximo de efeito possível. Pegue uma castanha do Pará na mão e tente quebrá-la acertando-a com um martelo. Isso não funciona porque, a cada vez que você bate, a força da batida é absorvida quando sua mão se move sob efeito do mesmo choque. Por outro lado, se você colocar a castanha sobre a mesa e acertá-la, você consegue quebrá-la. Com a nossa vítima é a mesma coisa: segurando-a com a mão apoiando seu tórax, você aumenta o efeito das palmadas nas costas. Você abaixa a vítima um pouco, pois é mais fácil bater numa superfície inclinada do que numa bem vertical.

Se o objeto sai, o socorrista para imediatamente, pois as palmadas nas costas são fortes, doem e podem até provocar lesões. 5 vezes parece um bom número pois com frequência as primeiras batidas não são muito eficazes, já que o socorrista tem medo de bater forte demais.

Se após 5 vezes o objeto não saiu, é preciso tentar outra solução. O socorrista se posiciona atrás da vítima e passa os braços sob os dela. Se a vítima está sentada, ele a deixa sentada (ele fica meio agachado). Ele pressiona a mão fechada (punho) abaixo do externo da vítima, com um movimento de rotação para o alto. A outra mão vem sobre a primeira, apoiando-a. Por que fazer este gesto? Na verdade, sempre resta um pouco de ar nos pulmões. Este gesto vai, então, comprimir rapidamente o ar residual, provocando uma espécie de efeito de pistão. A gente pode simulá-lo usando uma garrafa de plástico com a tampa apenas ligeiramente rosqueada. Quando a gente aperta a garrafa, a tampa salta. Aqui, é a mesma coisa.

Esta manobra, tanto quanto as batidas nas costas, podem provocar lesões. Vamos relembrar isso mais adiante.

No bebê, o princípio é globalmente o mesmo. Em caso de obstrução total, nós vamos utilizar o princípio dos tapas nas costas e, se elas são ineficazes, o princípio das compressões. Mas atenção: o bebê, ao contrário do adulto, não tem a capacidade de segurar a cabeça. É por isso que, quando você segura um bebê nos braços, você segura a cabeça dele. Quando você vai bater nas costas dele, sua pobre cabecinha arrisca mover-se e você pode machucá-lo. Para evitar isso, é preciso pegá-lo no braço e apoiar o braço sobre a perna ligeiramente estendida. Assim, o bebê será sustentado (como o adulto quando você coloca a mão sobre o seu tórax) e terá a cabeça ligeiramente mais baixa que o corpo. Simplesmente segurar o bebê nos braços não fornece o apoio suficiente. Em seguida, com a mão que sustenta o bebê, segure a cabeça colocando seus dedos de um lado e de outro de sua boca. Assim, quando você lhe der os tapas nas costas, a cabeça estará imobilizada. Após 5 tapas nas costas, vire o bebê e observe na sua boca pois, ao contrário do adulto, que cospe o objeto que o asfixiava, o bebê geralmente vai conservá-lo na boca. Se os tapas nas costas não deram o resultado esperado, faça-lhe 5 compressões torácicas. Torácicas?! Sim. Abdominais, de jeito nenhum. Por quê?  Porque o bebê é um ser humano em formação, e o seu abdômen é muito sensível. As compressões abdominais arriscam provocar lesões. As compressões devem ser feitas no nível do tórax, sendo que a flexibilidade da caixa torácica dos bebês permite obter o mesmo efeito de compressão do ar residual que se faz no adulto por meio das compressões abdominais.

Acrescente-se que, no caso das mulheres grávidas ou pessoas obesas, nós também vamos optar pelas compressões torácicas. No caso da mulher grávida, a fim de evitar lesões ao bebê que ainda vai nascer. E no caso do obeso, porque a circunferência grande pode dificultar as compressões abdominais eficazes.

Obstrução parcial

A partir do momento em que nós explicamos e, principalmente, justificamos as técnicas no caso de uma obstrução total, é bastante fácil analisar o problema das obstruções parciais.
Os tapas nas costas têm o objetivo de fazer o objeto se movimentar, a fim de provocar a tosse. Mas, no caso de uma obstrução parcial, a pessoa consegue tossir. Os tapas nas costas não vão servir para nada! E pior, eles arriscam de agravar a situação. Lembre-se que, no caso de batermos num tubo onde está um objeto preso, geralmente ele irá descer. Se a pessoa tossindo não consegue expulsar o objeto, batendo nós arriscamos prendê-lo ainda mais. É o efeito inverso do desejado.

Se o objeto não saiu e nós optamos pela compressão abdominal, vamos novamente cometer um erro. Pois o efeito de pistão só funciona, logicamente, se o objeto obstrui totalmente a passagem de ar. Caso contrário, não terá nenhum efeito positivo, e pior, pode agravar a situação e provocar lesões. Na verdade, as compressões vão expulsar o ar residual dos pulmões, o que pode até mesmo fazer o objeto descer ainda mais.

Com isso, vemos que os primeiros socorros sempre devem ser feitos comparando o risco do gesto com o risco da situação. Os tapas nas costas e as compressões são gestos que podem provocar lesões. Mas se a obstrução é total, há perigo de morte a curto prazo. O perigo de lesões é menor, então é preciso agir.

Numa obstrução parcial, não há perigo de morte, pois a pessoa respira. Nesse caso, os tapas nas costas e as compressões são mais perigosas do que a situação, pois podem levar a uma obstrução total.

Alguém poderá responder evidentemente que “eu dei tapas nas costas quando ele estava tossindo e a obstrução saiu!” Sim. Mas não foram os tapas nas costas que produziram esse resultado. Foi a tosse. Os tapas nas costas só tiveram três efeitos: lhe dar boa consciência, produzir dor em quem você bateu e perturbar a tosse dele. Não muito benéfico...

Mas então, o que fazer? A resposta, nós encontramos, entre outros, no documento Francês sobre primeiros socorros, feito por médicos, urgentistas, socorristas, etc. e validado oficialmente naquele país. Traduzimos abaixo:

• Na presença de uma vítima com uma obstrução parcial:
• Jamais fazer a técnica de desobstrução porque o objeto pode deslocar-se e agravar a situação
• Instalar a vítima na posição em que ela se sentir melhor
• Encorajar a tossir
• Procurar aconselhamento médico e seguir as orientações
• Vigiar atentamente a vítima
• Se a obstrução se tornar completa, devem ser tomadas as medidas apropriadas.

E o bebê que engole atravessado?

Esse é um clássico! Quando o bebê engole rápido demais ele pode fazer o que se chama de “engolir atravessado”. Ele parece estar se asfixiando e fica meio em pânico. É preciso acalmá-lo e segurá-lo apoiado no seu ombro. Os tapinhas nas costas que você lhe dá são principalmente para mostrar que você está prestando atenção. Ele vai arrotar ou até vomitar em cima de você. Só isso. Se acontecer frequentemente, basta fazê-lo beber aos poucos e não deixá-lo mamar sem observá-lo. Ser mãe é uma profissão!

Em todo caso, nada de tapas nas costas e compressões, pois você arrisca fazer mal ao bebê.